[서식 1]

소아 암환자 의료비 등록신청서(건강보험가입자)
등 록 신청자		환자성명					주민등록번호
		상병명					상병코드
		주 소					가구원수			명
		전화번호					핸드폰번호
		이메일주소					정보수신여부			□예 □아니오
신청인		성 명			주민등록번호						관계
요양기관		진단기관					최초진단일
		진료기관					소 재 지
		전화번호					주 치 의
의료보장		□건강보험가입자
후원 여부	긴급의료비 등 국가지원여부		□없음 □있음(기관 : ,금액 : )
	개인․단체후원		□없음 □있음(내용 : ,금액 : )
	환급금 수령여부		□없음 □있음(진료기간: ,금액 : )
환급․환수에 대한 안내 여부			□예 □아니오			환수조치시 동의			동의자: (서명)
위와 같이 소아 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 2010년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하

[서식 2]

소아 암환자 의료비 등록/지원신청서(의료급여수급자)
등록·지원 대상자	성명					주민등록번호
	상병명					상병코드
	주 소
	전화번호					핸드폰번호
	이메일주소					정보수신여부			□예 □아니오
신청인	성 명					주민등록번호
	관 계					전화번호
요양기관	진단기관					최초진단일
	진료기관					소 재 지
	전화번호					주 치 의
의료보장	의료급여수급자		□ 1종 / □ 2종 / □ 특례 종 / □ 차상위 본인부담금 경감대상자
후원 여부	긴급의료비 등 국가지원여부		□없음 □있음(기관 : ,금액 : )
	개인․단체후원		□없음 □있음(내용 : ,금액 : )
	환급금 수령여부		□없음 □있음(진료기간: ,금액 : )
환급․환수 안내 여부			□예 □아니오		환수조치시 동의			동의자: (서명)
진료기간		입원		최초 년 월 일∼마지막 년 월 일 (총 일간)
		외래		최초 년 월 일∼마지막 년 월 일 (총 일간)
이전연도 (2009) 진료비(원)		총진료비 (A+B+C)		환자부담금 소계(A+C)	급여부분 진료비					비급여부분 진료비(C)
					법정본인 부담금(A)		보험자 부담금(B)
이전연도 신청금액				법정본인부담금	원		비급여			원
당해연도 (2010) 진료비(원)		총진료비 (A+B+C)		환자부담금 소계(A+C)	급여부분 진료비					비급여부분 진료비(C)
					법정본인 부담금(A)		보험자 부담금(B)
당해연도 신청금액				법정본인부담금	원		비급여			원
입금은행				계좌번호						예금주
위와 같이 소아 암환자 의료비 등록 및 지원을 신청합니다. 2010년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
구분		지급가능액		기지급액	금회지급결정액
					계		급여			비급여
2008년도
2009년도
2010년도
지급년월일		년 월 일

[서식 3]

소아 암환자가구 소득ㆍ재산 신고서
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원		원		원
		일용근로	원	원		원		원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )		원 ( )		원 ( )
		임업소득	원	원		원		원
		어업소득	원	원		원		원
		기타(자영업)	원	원		원		원
	재산 소득	임대소득	원	원		원		원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	공적이전소득2)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			기 타 (지자체지원금등)		원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		토 지		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		입목재산		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		어업권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		□차량명( ) □용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□전․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		□은행( 원) □보험( 원)) □주식( 원) ※금융재산 조회시 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□소( 마리, 원) □돼지( 마리, 원) □기타가축( 마리, 원) □종묘( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원)		분양권		( 원)
					조합원입주권		( 원)
					회원권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융기관 대출금		□융자금( 원) ※금융재산 조회시 조회결과를 적용합니다.
	임대보증금		( 원)
	공증사채		□공정증서에 의한 사채 ( 원) □판결문․화해․조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출요인3)			□6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료 ( 원) □｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
안내 및 유의사항
본인은 이건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 서식3 “소아 암환자가구 소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다. ※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우))
1) 의료비 등록신청서에서 작성한 환자 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품

[서식 4]

(앞면)

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 소아 암환자 인적사항

관계	성명	주민등록번호	주소
소아 암환자		-

2. 금융정보등 제공 동의자(환자포함 가구원 전체)

환자와의 관계	동의자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-
		-
		-

1) 의료비지원 대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 동의자(환자가구원 전체)명의의 금융정보등을 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장이 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다.

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 정보제공 목적 : 소아 암환자 의료비 지원대상자 선정을 위한 자산조사

5. 동의서의 유효기간 : 등록신청일부터 6개월

년      월      일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항: 동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.

소아 암환자 의료비 지원을 신청함에 있어 ‘금융실명거래및비밀보장에관한법률’ 제4조, 동법 시행령 제8조의 규정에 의거, 본인 및 환자 가구원의 금융거래내용에 대한 정보를 위와 같이 제공할 것을 동의합니다.

년    월    일

동의자(환자가구)                          (인)

(뒷면)

<금융기관 등의 명칭>

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행,

전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢종합금융회사에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢신탁업법｣에 따른 신탁회사

9) ｢간접투자자산 운용업법｣에 따른 자산운용회사

10) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

11) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

12) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

13) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제17조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

<금융정보등의 범위>

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 최근 3개월 이내의 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는 ｢상속세 및 증여세법 시행령｣

제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보 : 대출 현황 및 연체 내용, 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

<유의 사항>

○ 환자가구원이 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 의료비 등록신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 의료비 등록신청할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 “유효기간”이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보 등을 조회한다는 의미입니다.

향후 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지가족부장관이 금융정보등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(환자가구원)의 금융정보등은 의료비 지원대상자 선정 확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니합니다.

[서식 6]

소아 암환자 의료비 지원신청서(환자용)
지 원 대상자	성 명			주민등록번호
	상병명			상병코드
	주 소
신청인	성 명			전화번호				관계
환자가구원수 (환아포함)	명	실제소득액 (원)				재산가액 (원)
진료 요양기관		소재지				전화번호
진료기간	입원	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
	외래	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
이전연도 (2009) 진료비(원)	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비				비급여부분 진료비(C)
				법정본인 부담금(A)		보험자 부담금(B)
이전연도 신청금액		법정본인부담금		원		비급여		원
당해연도 (2010) 진료비(원)	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비				비급여부분 진료비(C)
				법정본인 부담금(A)		보험자 부담금(B)
당해연도 신청금액		법정본인부담금		원		비급여		원
입금은행		계좌번호						예금주
위와 같이 소아 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 2010년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
구분	지급가능액		기지급액		금회지급결정액
					계		급여항목		비급여항목
2008년도
2009년도
2010년도
지급년월일	년 월 일

* 진료기간 : 입원이 여러 건일 경우 최초(처음 입원일), 마지막(퇴원일)을 기준으로 일수 계산

[서식 8]

성인 암환자 의료비 등록신청서
등 록 신청자	성 명							주민등록번호
	상병명							상병코드
	주 소
	전화번호							핸드폰번호
	이메일주소							정보수신여부				□예 □아니오
신청인	성 명				주민등록번호								관계
요양기관	진단기관							최초진단일
	진료기관							소 재 지
	전화번호							주 치 의
의료보장	□의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례 종/ □ 차상위 종)
	□건강보험가입자			종별		가입자 성명				관계	보험료부과액			비고
				□직장 □지역
후원여부	긴급의료비 등 국가지원여부			□없음 □있음(기관 : ,금액 : )
	환급금 수령여부			□없음 □있음(진료기간: ,금액 : )
환급․환수에 대한 안내 여부		□예 □아니오					환수조치시 동의				동의자: (서명)
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 2010년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하

[서식 9]

성인 암환자 의료비 등록/지원신청서(환자용) (□건강보험가입자 □의료급여수급자(□ 1종/□ 2종/□ 특례 종/□ 차상위 종) □폐암)
등록 지원 대상자	성 명								주민등록번호
	상병명								상병코드
	주 소
	전화번호								핸드폰번호
	이메일주소								정보수신여부	□예 □아니오
신청인	성 명								주민등록번호
	관계								전화번호
요양기관	진단기관								최초진단일
	진료기관								소 재 지
	전화번호								주 치 의
의료보장 (건강보험가입자 해당)				종별			가입자 성명		관계	보험료부과액						비고
				□직장 □지역
후원여부	긴급의료비 등 국가지원여부					□ 없음 □ 있음(기관 : ,금액 : )
	개인·단체 후원					□ 없음 □ 있음(내용: ,금액 : )
	환급금 수령여부					□ 없음 □ 있음(진료기간: ,금액 : )
환급․환수 안내여부						□ 예 □ 아니오			환수조치시 동의			동의자: (서명)
진료기간			입원				최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
			외래				최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
이전연도 (2009) 진료비(원)			총진료비 (A+B+C)				환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비						비급여부분 진료비(C)
									법정본인부담금(A)		보험자부담금(B)
이전연도 신청금액							법정본인부담금		원		비급여				원
당해연도 (2010) 진료비(원)			총진료비 (A+B+C)				환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비						비급여부분 진료비(C)
									법정본인부담금(A)		보험자부담금(B)
당해연도 신청금액							법정본인부담금		원		비급여				원
입금은행							계좌번호							예금주
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 2010년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
구분		지급가능액						기지급액		금회지급결정액
		급여			비급여			급여	비급여	계			급여				비급여
2008년도
2009년도
2010년도
지급년월일		년 월 일

[서식 10]

성인 암환자 의료비 지원신청서(환자용) (□건강보험가입자 □의료급여수급자 □폐암)
지 원 대상자	성 명			주민등록번호
	상병명			상병코드
	주 소
신청인	성 명			전화번호				관계
진료 요양기관		소재지				전화번호
진료기간	입원	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
	외래	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
이전연도 (2009) 진료비(원)	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비				비급여부분 진료비(C)
				법정본인 부담금(A)		보험자 부담금(B)
이전연도 신청금액		법정본인부담금		원		비급여		원
당해연도 (2010) 진료비(원)	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부분 진료비				비급여부분 진료비(C)
				법정본인 부담금(A)		보험자 부담금(B)
당해연도 신청금액		법정본인부담금		원		비급여		원
입금은행		계좌번호						예금주
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 2010년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
구분	지급가능액		기지급액		금회지급결정액
					계		법정본인 부담금		비급여
2008년도
2009년도
2010년도
지급년월일	년 월 일

[서식 12]

개인정보 제공 동의서
환자성명		주민등록번호
주 소
전화번호
유효기간	2010년 월 일 ~ 2010년 12월 31일
본인은 위 기간동안 암환자 의료비 지원대상자로 선정․등록된 자로, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제 4조 및 제 5조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 2010년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 환자와의 관계 : 보건소장 귀하
귀하께서는 보건복지가족부로부터 암에 대한 정보를 제공받고 의료비지원에 대한 만족도 조사에 참여하는 것에 동의하십니까? 예 □ 아니오 □
<개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법> ○ 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 암환자 의료비 지원사업 수행을 위한 만족도 조사 및 암정보 제공을 위한 기초 정보와 국민건강보험공단으로부터 자료를 제공받아야 하는 경우 활용함 ○ 이용방법 - 암환자 의료비 지원대상자의 정보를 “암환자 의료비 지원 정보시스템”에 입력하여 목적사업을 수행함 ○ 개인정보 취급자 : 보건복지가족부․국가암정보센터 (Tel. 1577-8899) ※ 암환자 의료비 지원사업에 등록된 개인의 정보파일(DB)은 동 사업 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

소득․재산 정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적

◦ 정보제공 범위

- 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 및 재산 내용

◦ 사용목적 : 소아 암환자 의료비지원 사업 대상자 선정을 위한 소득․재산 조사

2. 소득재산정보제공동의자

◦ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인

◦ 동의자 범위(조사대상자 범위): - 환자 가구

가구원 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)
			인
			인
			인
			인
			인
			인

3. 동의서의 유효기간 : 등록신청일부터 6개월

4. 동의서의 작성년월일:        년    월    일

5. 정보를 제공받을 기관명 :     대전광   역시  대전광역구ㆍ군 보건소

○ 동 신청서를 접수한 시장․군수 ․구청장은 「사회복지사업법」 제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득․재산․근로능력․취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융․국세․지방세․토지․건물․건강보험․국민연금․고용보험․산재보험․출입국․병무․보훈급여․교정․가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제 33조의 8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년     월      일

동의자(환자가구)     대전       광역   (서명 또는 인)

대전       광역시 통합조사팀 귀하

<안내 및 유의사항>

○ 의료비지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부․기피할 경우 지원대상자격 박탈

○ 동의자(환자, 환자가구원)의 소득 및 재산 정보 등은 소아 암환자 의료비지원 대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.

[서식 18]